姓名

性别

出生年月

照片

就读高校

高校隶属关系

□中央

□地方

政治面貌

学历

专业

学制

年级

院系班级

学号

入学时间

身份证号

学校资助部门地址及邮编

入学前户籍所在县

（市、区）

        省（区/市）         市(地/州/盟)        县（市/区/旗）

现家庭地址及邮编

本人联系电话

本人其他联系方式

父亲姓名及联系方式

母亲姓名及联系方式

其他亲属及联系方式

申请补偿或代偿（学生本人填写，只可选择一项）

□学费补偿

□国家助学贷款代偿

在校期间缴纳学费情况（学生本人填写）

应缴纳学费金额（元）

实际缴纳学费金额（元）

在校期间获得国家助学贷款情况（学生向经办银行或经办地县级资助机构确认后填写）

高校国家助学贷款

生源地信用助学贷款

贷款本金（元）

贷款本金（元）

贷款利息（元）

贷款利息（元）

贷款银行名称

贷款银行名称

还款账户账号

还款账户账号

还款账户户名

还款账户户名

还款账户开户行地址

还款账户开户行地址

学生银行账户信息

开户银行名称：

开户银行账号：

开户人户名：

开户银行地区：                省（区/市）               市(地/州/盟)

    本人已阅读并了解关于“服兵役高等学校学生国家教育资助实施细则”的有关内容，承诺上述提供的资料真实、有效。

申请人签字：

年   月   日

※※※※※※以下由学校和征兵部门填写※※※※※※

高校审核情况

学校财务部门

审核意见

    经审核，该同学应缴纳学费元。实际缴纳学费元，实际获得国家助学贷款元。

签字：

单位公章

年   月   日

学校学生资助管理部门

审查意见

    经审查，情况属实。该同学批准入伍服兵役后，同意补偿学费元。

签字：

单位公章

年   月   日

    经审查，情况属实。该同学批准入伍服兵役后，同意代偿国家助学贷款本金元，利息元（利息起止时间：）。

签字：

单位公章

年   月   日

批准入伍地县级人民政府征兵办公室意见

同志积极报名应征，经我办体检、政审合格，批准入伍服兵役（□士兵 □士官），入伍批准书号为：，入伍通知书号为：。

签字：

单位公章

联系电话：

年   月   日

学校复核意见

    上述审查意见属实。

单位公章

年   月   日

说明：1.申请学生通过全国征兵网在线填写、打印本表（手填或复印无效）。

      2.此表一式两份，一份由高校留存备查，另一份供学生履行相应审批程序时使用。